Hamile anne ve bebeğin sağlığının yakinen takip edilmesi gereken bir dönermdir. Bu dönemde ann e vücudunda bebeğin gelişim ve büyümesinin en iyi durumda olması için bazı değişiklikler meydana gelir.
Annede daha önceden mevcut olan hastalıklar yada bu değişim esnasında yeni oluşan durumlar, gebelikte ciddi komlikasyonlara neden olabilirler. Anne yada bebek kaynaklı bu komlikasyoınların görülme ihtimalinin fazla olması gebeliğin yüksek riskli olduğu anlamına gelir. Periinotoloji riskli gebeliklerle ilgilenen bir alandır.
Gebelik normal ve doğal bir süreçtir. Bazı durumlarda gebe kalmadan önce anne adayının vücudunda bulunan hastalıklar veye hamilelikten dolayı gebelik dönemi ortaya çıkan sorunlar çeşitli risklerin ortaya çıkmasına yol açar. Böyle gebeliklere riskli gebelik veya yüksek riskli gebelik denir.
Riskli veya yüksek riskli gebelikler bazı durumlarda hem hamile annenin hem de anne karnındaki bebeğin sağlığını ve hatta hayatını tehdit edebilir. Riski ve yüksek riskli gebelikler bir obstetrisyen ile birlikte perinetolog tarafından da yakın bir şekilde takip edilmelidir.
Anne ve bebeğin gebelik süresince herhangi bir sağlık sorunu yaşama olasılığının yüksek olduğu durumlar riskli gebelik olarak tanımlanır.
Yüksek riskli gebe, gebelik süresinde yoğun destek ve uygun izlem gerektirir. Hamileliğin kendisi kadın sağlığı açısından yüksek riskli bir durum olduğu kadın yaşamının normal bir süreci olarak düşünülmelidir. Ancak bazı gebeliklerde anne adayının yada fetüsün sağlık durumu hatta hayatı tehlikeye girebilmektedir.
Riskli gebeliklerin altında yatan nedenlerin gebeliğe özgü bir durum olabileceği gibi gebelik öncesinde de var olan, anne adayına ait bir hastalığın gebelik sırasında seyir değiştirmesinden de kaynaklanabileceği bilinmektedir.
Gebelikte yüksek risk yaratabilecek sorunlar tüm gebeliklerin yklaşık % 6-8 inde karşımıza çıkar. Buna karşılık var olan sorun daha da kötüleşmesi ve ciddi tehlike yaratabilmesi olasılığı %50’ nin üzerinde olduğundan yüksek riskli gebeliklerin takibinde özel ilgi gerekmektedir.
Hamilelik kadınların doğal ve fizyolojik bir dönemi olarak kabul edilse dde neredeyse her 100 kadından yaklaşık 5-8 ‘i risli gebelik katagorisine girmektedir.
Yüksek risli gebelik öncesinde, sırasında ve sonrasında zorluklara sebep olabilir. Kimi zaman yüksek riskli gebelik , gebelik öncesindeki bir tıbbi problemin sonucunda meydana gelirken kimi zaman da ise gebelik esnasında oluşan komlikasyonlar bebek ve anne için yüksek riske neden olabilmektedir.
Yüksek riskli gebelile kimlerde olur sorusunun cevabını yüksek riskli gebelik için belirli risk faktörleri başlığında inceleyebiliriz.
Yüksek riskli gebelik sınıflaması oldukça geniş bir grup hastayı içermektedir. Riskli gebelik geçirme ihtimali olan hastanın sınıflaması şu şekilde yapılır;
Tüm bu başlık altları gebeliği tüksek riskli katagorisinde takip etmeyi gerektirmektedir.
Tüm gebeliklerin %6-8 ‘inde anne ve bebekte risk meydana gelmektedir. Anne adayının var oalan sorunlarının daha da kötüleşmesi ise % 50 civarında bir ihtimal içermektedir. Anne adayının yaşı, kilosu ve mevcut sağlık durumu gebeliğin riski konusunda birçok ipucu verir. 18 yaş altı ve 35 yaş üstü gebelikleri riskli gebelik katagorisine alabiliriz.
35 yaşından büyük kadınlarda fetüste gebelik anomalileri riskinde artış, gebelikte tansiyon yükselmesi, düşük ihtimali ve gebelik şekeri gibi riskler mevcuttur. Aşırı kilosu olan yada zayıf olan kadınlarda da gebelik riski yaşanabilir. Kilo fazlalığında yine gebelikte yüksek tansiyon ve gebelik şekerine yatkınlık yaratabilir.
Yüksek riskli gebelikler neden olur sorusun tek bir cevabı yoktur ne yazık ki. Riskli gebelikleri anne adayındaki risk, plesentadaki risk (bebeğin eşi) ve bebekteki risk olarak üç grupta inceleyebiliriz.
Anne kaynaklı nedenler;
Bir kadın hamile kaldığında gebeliğin hangi risk katagorisinde olacağını önceden belirlememizi sağlayan faktörlermevcuttur.
Hamile kalan kadının yaşı (18 yaş altı ve 35 yaş üzeri) kilosu (aşırı zayıf yada kilolu olması) kronik bir hastalığının olup olmaması (diyabet, HT, troit hastalıkları, sistemik hastalıklar) alkol, sigara veya madde bağımlılığı ıöyküsü, sosyoekonomik durumu, eşi ile aralarındaki ilişkisi, psikomental durumu, önceki gebeliklerinde yaşamış olduğu tüm sorunlar (düşükler, erken doğum, ölü doğum, anomalili bebek doğumuvs) yakın zamanda geçirilen viral enfeksiyonlar (nefrit, diş apsesi vs) gibi sıkıntılı mevcut öyküleri olan anne adaylarını riskli gebelik katogorisinde değerlendirip daha dikkatli ve yakın bir gebelik takip programına almak uygundur.
Yine gebelikten önce anne adayının geçirmiş olduğu her tür rahim ameliyatı (myomektomi, rahim perdesi çıkartılması, rahim ağzının açılması vs.) ve karaciğer yada böbrek nakli gibi durumlarda anne adayını yüksek riskli gebelik katagorisine sokar.
Plesentadan kaynaklı gebelik riski;
Plesenta yani bebeğin eşi anne karnında bebeğin doğuma kadar beslenmesini sağlayan son derece önemli geçici bir organ kabul edilir. Gebeliğin 10. Haftasından itibaren oluşmaya başlar ve doğumda görevini tamamlayarak bebekten sonra vücuttan atılır.
Normal gebelikte plesenta rahime yüzeysel olarak yapışır. Doğumdan önce plesentanın eşinden ayrılmasına plesenta deolmanı denir ve bebek ve anne için çok yüksek risk faktörüdür.
Plesentanın rahim duvarına normalden fazla yapıştığı hallerde doğum sonrası anne için rahimin alınmasına kadar gidebilecek anormal kanamalı bir süreç yaşanabilir. Plesenta previada ise bebeğin eşi kanalda bebekten önce yerleşmiştir ve normal doğum imkansız hale gelebilir.
Anne karnında büyüyen bebeğin sağlıklı olması çok önemlidir. Çünkü riskli gebeliğin nedenlerinden en önemlisi bebektir. Bebek ile ilgili bir çok sorun yaşanabilir.
Gebeliklerin yaklaşık % 5 ‘inde doğumsal anomalilere rastlanır. Bu anomaliler basit problemlerden yaşamla bağdaşmayacak kadar ciddi sorunlara varabilen geniş bir yelpazeyi kapsar. Bazen de bu tür anomali ve patolojilere genetik geçişler neden olur. Bu nedenle anne yada baba adaylarında ve ailelerde bilinen bir genetik hastalık öyküsü varsa en ideali doğumdan önce genetik danışmanlık almaktır.
Gebelik sırasında ise anne adayından alınan kanda yapılan bazı testler ve ultrason incelemesi ile down sendromu başta olmak üzere pek çok anomali tespit edilebilir. Ancak USG incelemesinin tüm anomalileri saptamada yetersiz kalabildiği akılda tutulmalıdır.
Çok büyük yada küçük bebek varlığı da bebeğe ait risk kategorisindedir. Şeker veya tansiyon gibi anneye ait durumlar bunlara neden olabilir. Yine çoğul gebeliklerde gebeliği riskli gebelik kategorisinde değerlendirmemizi gerektiren diğer bir durumdur.
Hamileliklerin pek çoğu problemsiz seyreder ve hayal edilen sağlıklı bebek ve anne mutlu sona yada başlangıca ulaşır. Ancak bazı gebeliklerde ya baştan var olan veya ilerleyen gebelik haftalarında ortaya çıkan, bazen annenin bazen bebeğin ve çoğu zaman da her ikisinin de sağlığını tehdit eden problemler ortaya çıkar.
Riskli gebelikler kategorisinde incelediğimiz bu popülasyondaki hamilelere bazen de başlangıçta çok normal olan ancak sonradan ciddi sorunların yaşanabildiği anne adaylarını da ekleyebiliriz. Obstetrisyenler (doğum uzmanları) anne veya bebek açısından normalin dışına çıkan çoğu sorunu çözümleyebilir ancak oldukça karmaşık bazı durumlarda bu konularla öncelikle uğraşan perinatoloji uzmanlarının yardımına başvururlar.
Yüksek riskli gebeliklerde tanı koymada gebelik kadar gebelik öncesi danışmanlık görüşmesi de oldukça önemlidir. Gebelik planlayan anne ve baba adayları istedikleri, planladıkları bir gebelikten 3-6 ay öncesinde doğum hekimleri ile görüşerek gebeliğe hazırlıklarını yapabilirler.
Anne adayının yaşı, kilosu, varsa kötü alışkanlıkları, geçirdiği operasyonlar, önceki gebelik ve doğum öyküleri, ailevi genetik hastalıklar,eşi ile akrabalık ilişkisi, kan grubu tayini gibi bir gebeliği riskli hale getirebilecek faktörler sorgulanır, gerekli laboratuvar testleri yapılır ve eksikliği tespit edilen vitamin, demir, folik asit gibi destekler gerçekleştirilir.
Mevcut gebeliği devam eden anne adaylarında ise bazı semptomlar gebeliğin riskli gebeliğe gitmekte olduğu hakkında ciddi emareler barındırır ki bunları şöyle sıralayabiliriz.
Elbette belirli ölçülerde bu semptomların bir kısmını riski düşük olan gebeliklerde de görmekteyiz ancak gebelik takibinde normal seyrin dışında olan tüm semptomlar doğum hekimi ile paylaşılmalıdır. Her ne kadar fizyolojik bir olgu kabul edilse de her gebelik yüksek riskli gebelik olmaya adaydır.
Annenin gebelik öncesi mevcut olan bazı hastalıkları hamilelik sürecini ve bebeği ciddi şekilde etkileyebildiği gibi hamilelikte annenin mevcut hastalığının seyrini ve tedavisini etkilemektedir. Öncelikle bebek için plan yapıldığında yani gebe kalmadan önce genel sağlık sorunlarının varlığı veya derecesi ilgili branş hekimince (dahiliye, kardiyoloji, nefroloji vs) mutlaka belirlenmelidir.
Riskli gebelik yaşayan anne adayları mutlaka düzenli doktor kontrollerine gitmelidir. Gebelik durumu uzman tarafından takip edilmeli tanı ve gerekli tedaviler uygulanarak doğum sürecinde dikkat edilmelidir. Riskli gebeliği engellemek isteyen kasınlar gebe kalmadan önce doktora başvurmalıdır.
Her riskli kabul edilen gebeliği aynı kriterlerle takip etmek yerine sorunsuz gebeliklerden daha sık ve yakın gözlem ile götürülmelidir gebelik ve doğum süreci.
Hamilelik öncesi danışmanlık dahil olmak üzere gebelik testi pozitif olan anne adayları doğum hekimi ile iletişim kurmalı ve olası riskler mutlaka tanımlanmalıdır. Hamileliğin her dönemi için doğal olan ve olmayan semptomlar vardır. Örneğin gebeliğin başında bir miktar kanama oldukça sık görülürken 24. Haftadan sonraki kanamalar hekimi endişelendirir.
Takip sıklığı doğum uzmanı tarafından belirlenir ve hamileliğin gidişatına göre kendi içinde de değişkenlik gösterebilen esnek ancak oldukça dikkatli ve yakın bir program oluşturulur.
Ancak kontroller yerine gebeyi iki haftalık periyotlarda görmek dahi gerekebilir.
Gebeliği yüksek riskli kabul edilen anne adaylarında tüm gebelere yapılan testlere ilave olarak bazın ek testlere de ihtiyaç duyulabilir. Örneğin anne adayının önceden tekrarlayan gebelik kaybının olması, sebebi bilinsin yasa bilinmesin mevcut gebeliği de riskli gebelikler sınıfına sokar.
Önceki düşüklerin haftası, nasıl olduğu gibi detaylar ve kan testleri ile mevcut gebelik takibi yönlendirilir. Çok erken düşüklerde kromozom anomalileri, hamileliğin 3.-6. Ayı arasındaki düşüklerde rahim boynu yetmezliği, daha ileri gebelik aylarında görülen doğum öncesi fetüs ölümü durumlarında ise annenin veya bebeğin hastalıkları araştırılır.
Tarama ultrasonu ile birlikte yapılacak fetal eko bebeğin kalp ve dolaşım sistemini değerlendirmeye yardımcı olurken özel durumlarda amniyosentez, koryon villus önerilmedi ve kordosentez bebekte koromozomal anomalilerin tespiti ve intrauterin enfeksiyonların tanısı konusunda son derece yardımcıdır.
2. Trimesterde USG ile yapılacak rahim boynu ölçümü servkal yetmezlik için önemli bir test olup erken dönem gebelik komplikasyonlarının önüne geçilebilir.
Erken doğum riski veya suyun erken gelmesi gibi durumlarda ise basit bir test olan vajinadan fetal fibronektin testi uygulanır.
Gebeliğin 32. Haftasından sonra NST ile birlikte yapılan biyofizik skorlama ise fetal iyilik halini gösteren oldukça önemli bir tehdittir.
Bunlarla birlikte her kontrolde anne adayının kilo tansiyon ölçülmeli beslenme ve egzersiz aktivitesi sorgulanmalı, fetüsün suyu, büyümesi plasentadan kan akımı, ölçülmeli gerekli ise dönem dönem idrarda protein araştırılmalıdır.
Sonuç olarak her gebelik kendi içinde özeldir ve ihtimamı gerektirir. Ancak yüksek riskli gebelikler çok daha yakın ve dikkatli takip edilmelidir.
Gebelik doğal ve fizyolojik bir süreç olmakla birlikte tüm gebeliklerin yaklaşık %6-8 ‘inde anneyi, bebeği bazen her ikisini de olumsuz etkileyecek problemler yaşanabilir. Yüksek riskli gebelik durumu bulunan kişilerin takip süreçleri normal gebelik süreci ile aynı şekilde ilerlemez.
Bu tip durumlarda risk taşıyan anne adayının kontrolleri kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, iç hadtalıkları uzamanı, diyetisyen ve perinetolog tarafından yapılmalıdır. Perinetoloji uzmanı kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olduktan sonra 3 yıl daha bu konuda eğitim almış kişilere denir. Yüksek riskli gebelikler tecrübeli kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile birlikte çalışan perinetologlarca yapılmalıdır.
Yüksek riskli gebelik annede hayati risk taşıyan komplikasyonlara neden olabilir.
Özellikle yaş faktörü oldukça önemlidir. Anne yaşının 35’ten büyük ve 18’den küçük olması durumunda gebelik riskli kabul edilir. 35 yaşından büyük gebelerde gebelik şekeri, preeklemsi gibi komplikasyonların görülme ihtimali daha fazladır.
18 yaş altında ise anemi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, erken doğum gibi sorunlarla daha sık karşılaşılır. 18 yaşından küçük anne adaylarında hem doğum öncesi hem de sonrası takip ve bakımında yetersiz olma ihtimali daha yüksektir. Bu da gebeliğin riskli olmasının bir nedenidir.
Özellikle preeklemsi ve eklempsi hem bebek hem anne hayatını son derece olumsuz etkileyebilecek klinik tablodur.
Preeklempsi; gebelikte annenin kan basıncının (tansiyonunun) yüksek gitmesi ile karakterize bir durumdur. Kontrol edilmeyen preeklempsi annede bir dizi kasılmaların (konvülzasyon) eşlik ettiği eklempsiye dönebilir ve hem anne hem bebek için son derece ciddi hayati bir tablodur.
Doğum esnasında ve sonrasındaki aşırı kanamalar riskli gebeliklerde görülebilecek bir diğer sorundur. Bu durum rahmin alınmasından anne hayatını tehdit eden tehlikeli tablolara kadar ilerleyebilir.
Gebe kalan kişinin önceden sahip olduğu çeşitli kalp hastalıkları, otoimmün hastalıklar, yüksek tansiyon ve şeker gibi hastalıklar gebelik sürecinde daha da ağırlaşabilir.
Anne adayı hamilelik öncesi süreçte doğum yaparken zorluk yaşamasına sebep olabilecek bazı ameliyatlar geçirdiyse bu durumda dikkate alınmalıdır. İkiden fazla sezaryen geçiren jinekolojik ameliyatlar geçirmiş olan kişiler bu gruba dahil edilir.
Gebelik sürecindeki asıl amaç bebeğin sağlıklı bir şekilde gelişmesi ve annenin bu süreçte herhengi bir zarar görmemesidir.
Öncelikle bebeğin doğum esnasındaki ağırlığının 4500 gramı aşması, doğum esnasında istenmeyen bazı komplikasyonlara neden olabilir. Yine 2500 gramın altında doğum ağırlığı olan bebeklerde kendi içinde pek çok sorunla baş etmek zorunda kalınabilir.
Anne ve bebek arasındaki plesenta ve kordona ait veya bu yapıları etkileyen pek çok durum bebeğe yeterli miktarda kan akımının sağlanamaması, yeterince oksijen ve besin alamayan bebekte gelişim geriliğine neden olur. Ayrıca bebeği saran sıvıdaki azlıklar yada normalin çok üzerinde olması da bebeği olumsuz yönde etkiler.
Preeklempsi ve eklempsi anne oludu kadar bebeğin hayatını da son derece olumsuz etkileyen sorunlardır. Annedeki yüksek tansiyon bebeğe yeterince kan gitmesine engel olupgelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, plesentanın erken ayrılması ( plesenta dekolmansı) gibi hayati tablolara sebebebiyet verip erken doğum, ölü doğum gibi tablolarla sonuçlanabilir.
Gebeliğin 37. Haftasından önce doğumun başlaması veya suyun gelmesi gibi durumlar da riskli gebeliklerde karşılaştığımız bir diğer durumdur. Prematürite yenidoğan döneminde solunun sıkıntısı, gelişim geriliği ve diğer pek çok sorunlarla karakterize oldukça sıkıntılı bir olgudur.
Yapısal anomaliler; yüksek riskli gebeliklerde fetüste daha fazla olma eğilimindedir.Yine fetüste anomali varlığı da gebeliği yüksek riskli kabul etmemiz gerektiği anlamına gelir.
Son olarak riskli gebeliklerde hem anne hem fetüs kaynaklı sorunlar düşük veya ölü doğum ile sonuçlanabilir.
Yüksek riskli gebelik don derece dikkatli ve titiz bir gebelik takibi ve doğum planlaması gerektiren bir durumdur. Doğum planlaması yapılırken hem annenin hem fetüsün sağlık durumları mutlaka gözetilmelidir.
Annenin mevcut sağlı durumu, bebeğin gelişimi, kilosu, suyunun az veya çok olması, varsa bebeğe ait anomali, plesentanın yerleşim yeri vs gibi birçok parametre hem doğum şeklini hem zamanını şekillendirir.
Makat geliş, çoğul gebelikler, duruş anomalileri, 4500gram üzeri bebek, önceden geçirilmiş rahim ameliyatları, plesenta previa normal doğumda anne ve bebek için risk oluşturur.
Doğum sonrası kanamalar annenin hayatını tehdit eden düzeylere varabilir. Riskli gebeliklerde doğum esnasında ve sonrasında kanama eğilimi düşük riskli gebeliklere nazaran daha yüksektir.
Riskli gebelik doğum yapacaklar için gerek hamilelik öncesi gerek hamilelik esnasında çeşitli sağlık sorunları geliştirmesi durumunda ortaya çıkar.
Yüksek riskli gebeliği tek başına önleyebilecek bir metot mevcut değildir, ancak gerek gebelik öncesi gerekse gebelik boyunca yapılması gereken bazı önlemler vardır.
Gebelik öncesi danışmanlık ile hamile kalmadan önce gerekli testler yapılıp vitamin desteği sağlanmalı, genel sağlı durumu gebeliği riskli hale getirecek ise ona yönelik tedavilere başlanılmalıdır. Sigara, alkol mutlaka kesilmeli, kilo fazlalığı varsa sağlıklı kilo ile gebe kalınması hedeflenmelidir.
Sadece gebelik boyunca değil gebelik öncesinde de sağlıklı ve dengeli beslenme uygulanması riskli gebelik ihtimalini azaltır. Hamilelik boyunca doktorun önerilerine uymak, gerekli testleri yaptırmak, beslenme ve egzersize gerekli önemi vermek de yine gebeliğin risk kategorisini düşürür.
Bebeğe olabilecek riskler için gereken kromozomal testler (koryon villus örneklemesi, amniosentez gibi) ihtiyaç halinde uygulanmalı, detaylı ultrason ile , biyofizik skorlama NST ler ile bebeğin iyilik hali değerlendirilmelidir.
Tüm bu bu önlemler ve yakın takibe rağmen yüksek riskli gebelikler yönetimi oldukça zor, dinamiği değişkenlik gösteren hem anne hem bebek açısından sıkıntılı olabilecek obstetrik tablolardır.
Günümüzde gebeliklerin azımsanmayacak ölçüde büyük bir kısmı riskli gebelik kategorisindedir. Her yüz gebelikten 6 ila 8 ‘ini yüksek riskli gebelik sınıflandırmasına sokabiliriz. Ancak yakın takip ve tedavi ile riskli gebeliğe bağlı ciddi komplikasyonlardan korunmak mümkündür.
Gebelik takibi esnasında riskli gebelik kabul edilen bir gebede bazı semptomlar bize ip ucu verebilir bu nedenle;
Op. Dr. Müge AksoyKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı