En sık görülen rahim hastalıkları şunlardır;
Miyom rahimin kas ve bağ yapısından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. En sık görülen rahim hastalığıdır. Kadınların %20-25’inde myom mevcuttur.
Tek bir tane olabilecekleri gibi çoğunlukla birden fazla sayıdadırlar. Bir myom çekirdeğinin portakal büyüklüğüne erişmesi yaklaşık 3 yılı alabilmektedir. Genellikle üreme çağının hastalığıdır, kanser değildir, kanserleşmez, menopozda myomun küçüldüğü bilinmektedir. Ancak %10 kadar vakada menopozda myom büyümeye devam eder. Günümüzde myomların en fazla 1-2 kg. civarına kadar rahimi büyüttüğü görülmektedir. Sağlık organizasyonlarının yeterli olmadığı yerlerde 6-7 kg. büyüklüğe erişmiş myomlara rastlanabilir. Yabancı yayınlarda 45 kg.a kadar büyümüş myomlara rastlandığı bildirilmektedir.
Miyomun oluşumundaki en temel sebep kesin bilinmemekle birlikte aşırı östrojen uyarımına bağlı olduğu düşünülmektedir. Endometriyal hiperplazi, endometriyozis ve endometriyum kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların myomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir.
Myomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması ve GnRh antogonistlerinin myomları küçültmeleri yine östrojen etkisini düşündürmektedir.
Miyomları yerine göre 3 farklı tipte değerlendiririz. Submuköz (rahim iç zarına yakın),intramural (rahim kas yapısına gömülü),subseröz ( rahim dışına doğru büyüyen).
Ancak her zaman myomların çıktıkları bölgeyi kesin olarak ayırmak mümkün olamayabilir. Bunlar büyümeleri, verdiği semptomları, gidişatları, meydana getirdiği klinik tabloları, komplikasyonları ve tedavileri açısından farklılıklar gösterebilirler.
Submuköz myomlar rahim iç zarı altından büyürler, kaviteyi doldurup rahim ağzından bile çıkabilirler. İntramural myomlar rahim duvarı içinde gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler, rahimi irili ufaklı tepecikler yaparak patates çuvalı manzarası oluşturabilirler.
Subseröz miyomlar rahim dışına yakın yerleşirler genellikle semptomsuzdurlar. Myomların çoğu herhangi bir şikayete yol açmaz, ama genellikle vajinal kanama, ağrı, büyümüş myomlarda iç organlara bası bulguları ve çocuk sahibi olamama gibi şikayetlerle özellikle subseröz büyük boyutlardaki myomlar karın şişliği şikayeti ile başvururlar. Kanamanın en sık görülen karakteri uzamış ve bol miktardaki adetlerdir, buna bağlı hastalarda kansızlık önemli bir bulgudur.
Miyom tanısı jinekolojik muayene, ultrasonografi, submuköz olanlarda histerosalfinografi veya histeroskopi ile konulur.
Miyomlarda en sık görülen komplikasyon dejenerasyondur. Dejenerasyon büyüyen myomun beslenmesinin bozulmasına bağlı oluşur. Ağrı, ateş ile birliktelik gösterebilir. Mevcut myom dejenere olduğunda gebeliğin özellikle 2.döneminde akut olarak büyük ve ağrılı hale gelir, kusma, halsizlik ve ateş olur. Tablo genellikle müdahale gerektirmez, kendi kendini sınırlar ve özel bir tedavi yoktur. Dinlenme ve ağrı kesici yeterlidir.
Daha çok submuköz ve intramural miyomlar çocuk sahibi olmayı zorlaştırır. İnfertil kadınların %2-3’ünde myomlar sebeptir. Myomlar rahim iç zarını bozarak tutunmayı engelleyebilirler, tüpler myomlar tarafından baskıya uğrayıp bloke olabilirler.
Gebelikte myomların büyüdüğü kabul edilir. Ancak bu gerçek bir büyüme değildir. Gebede myomun büyümesini sağlayan, myom dokusunda meydana gelen ödem, kanlanmada artış ve myomun dejenere olarak içine kanamasıdır. Gebede dejenerasyon genellikle 2.ve 3. trimesterde olur. Şiddetli ağrılar ve rahimde hassasiyet ortaya çıkar. Yatak istirahati ve ağrı kesicilerle tedavi sağlanır. Cerrahi tedavi tercih edilmez, çünkü gebede bu operasyon aşırı kanamalıdır. Operasyon doğumdan 3 ay sonraya planlanır. Hem rahimin damarlanması azalmıştır, hem de myomların boyutları küçülmüştür, dolayısı ile komplikasyon riski azalır.
Miyomu olan kadınlarda erken ve geç düşükler, erken doğum, anne karnında bebek ölümü, suların erken gelmesi, geliş anomalileri, plasentaya ait anomaliler mevcuttur. Gebeliğin tutunması myom yerinde oluşmuş ise komplikasyon oranı %75’e kadar çıkabilmektedir. Plasenta myom yerine yerleşmiş ise doğum sonrası plasentanın ayrılma anomalileri, plasentanın elle çıkartılması veya rahimin alınması gerekebilir. Plasenta yapışma anomalileri ve myomun rahim kasılması yeteneğini bozması nedeniyle doğum sonrası kanama riski de artmıştır. Myomu olan kadınlarda bebeğe ait bir sorun yok ise vajinal doğum tercih edilmelidir. Daha önce myomektomi (myom alınması) geçirmiş kadınlarda doğum şekli sezaryen olarak tercih edilmelidir.
Üreme çağındaki kadınlarda çok küçük ve semptomsuz myomlar USG ile 3-6 ayda bir takip edilerek gözlemlenir. Amaç küçük myomların büyümemeleri halinde doğurganlık açısından rahime zarar verebilecek girişimlerden kaçınılmalıdır. Menopoza girildiğinde kendiliğinden gerileyerek kaybolacakları düşüncesinden hareketle premenopozal dönemde (hastanın şikayeti olmamak kaydıyla) biraz daha büyük olan myomlar da periyodik muayenelerle takip edilebilir. Takip sırasında büyümeyen veya büyüklüğü 10-12 gebelik haftasına ulaşmamış olan ya da herhangi bir semptom vermeyen myomlarda cerrahi bir girişim uygulanmaz.
Myomların tedavisi cerrahidir, ancak büyük myomların küçültülüp cerrahi komplikasyonlarını düşürmek için uygulanan GnRh antagonistlerinin kullandığı ilaç tedavisi durumları da vardır. Bunlar kalıcı ve gerçek bir medikal tedavi kabul edilmezler.
Cerrahi tedavi ya myom veya myomların çıkartılmasıdır ya da rahim, gerekli durumlarda yumurtalıkların da birlikte çıkartılmasıdır. Ancak ameliyat için bazı şartlara gereksinim vardır;
Ameliyat şekline hastanın yaşı, çocuk isteği, sosyal durumu göz önüne alınarak hekim tarafından karar verilmelidir. 40 yaşın altında ve çocuk isteği olan kadınlarda yalnızca myomun çıkartılması, 40-45 yaş arası hasta ile konuşularak ya myom ya da rahimin çıkartılması, 45 yaşın üzerinde rahimin ve yumurtalıklarında çıkartılması doğru yaklaşım şeklidir. Ayrıca histeroskopi ile rahim içine yakın submuköz myomların çıkartılması da mümkün olmaktadır.
Pelvik yapıda gevşeklik ve sarkma biz jinekologların sık karşılaştığı sorunlardan birisidir.
Pelvik relaksasyon bu bölgede bulunan tüm yapıların (mesane, mesane çıkış deliği, vajina ön ve arka duvarı, rahim) tutunduğu bağ ve dokuların gevşemesine bağlı ortaya çıkan çeşitli anatomik bozukluklardır. Bu sorunlar kadının yaşam kalitesini bozarak tedavi gerektirirler.
Rahim sarkması nadiren (%2) gençlerde ve doğum yapmamış kişilerde görülebilse de ortaya çıkmasındaki en önemli neden vajinal doğumdur.
Çok sayıda doğum, iri bebek doğurma, müdahaleli doğum, doğumda oluşan perine yırtılmaları, karın içi basıncını artıran kronik öksürük, aşırı şişmanlık etkenlerdir. Şikayetler genellikle menopoz ve sonrası dönemde ortaya çıkar. Sebep olarak hormonların azalması ve yaşa bağlı olarak gerginliğin kaybolması gösterilebilir.
Rahim sarkmasına vajinanın ön ve arka duvarının da gevşemesi ve hastanın eline kitleymiş gibi gelmesi eşlik edebilir. Özellikle mesanenin vajina ön duvarından vajinal boşluğa doğru sarkması sistosel adını alır ve eşlik eden idrar torbası kanalı sarkması da varsa hasta öksürüp, hapşırma gibi karın içi basıncı artıran her durumda idrar kaçıracaktır. Buna stress incontinans adı verilir.
Sistosel ve üretrosel ileri seviyede ise mesanenin tam boşaltılamaması, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi şikayetler de eşlik edebilir.
Rektosel rektumun vajina arka duvarından vajina boşluğuna doğru fıtıklaşmasıdır. Oluşan keseleşme nedeniyle dışkılama zorlaşabilir. Hasta büyük tuvaletini vajinadan elle yaptığı bası ile gerçekleştirdiğini ifade edebilir.
Enterosel rahim arkasındaki culde sac denilen bölgenin vajina arka duvarının kas yapısından vajinal boşluğa fıtıklaşmasıdır. Fıtık kesesinde genellikle ince barsak vardır. Büyük enteroseller vajinada basıya neden olur. Tüm bu pelvik gevşeklik formları muayene ile tanınabilir, birkaç istisna hariç tedavi çoğunlukla operasyondur.
Rahim sarkmasının dereceleri vardır. 1. derece sarkma en hafif olan form iken 4. derece sarkmada rahim tamamen dışarıya çıkmıştır. Komplikasyonları akıntı, anormal kanamalar, dışarı çıkan rahim ve civarında yara ve enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek toplayıcı kanallarının sıkışmaya bağlı tıkanıklığı ve böbrekte genişleme olarak sayılabilir. Çok ihmal edilmiş vakalar böbrek yetmezliğine kadar gidebilir.
Rahim sarkması gelişen kadınlarda hasta bası hissi, dolgunluk hissi, vajinada ele gelen kitle, sık idrara çıkma ve idrar kaçırma şikayeti ile başvurur. Vajinal kubbe sarkması genellikle vajinal yoldan yapılan rahim alma ameliyatından sonra gerçekleşir.
Doğum travması nedeniyle vajinal giriş ve makatta yakın bölgede (perine) yırtıklar meydana gelebilir. Perine incelir ve gevşer, pelvik taban kası fonksiyonu kaybeder, vajinal giriş genişler. Bazen yırtıklar küçük olabilirler ancak makat kaslarını da içine alan yırtıklar meydana gelebilir, kadın gaz ve dışkı kaçırabilir. Tüm bu sorunların tek tedavisi pelvik taban anatomisine uygun olacak biçimde yırtıkların düzeltilip vajinanın cerrahi olarak daraltılmasıdır.
Pelvik gevşeme şikayeti olan tüm kadınların %15’i plastik cerrahi girişime gereksinim duyar. Cerrahi girişim için bir risk taşımayan hastalarda ameliyat tercih edilmelidir. Ancak hastamın kişiliği, sosyokültürel durumu, mesleki yaşamı ve cinsel hayatı da tedavi tercihini belirlemede etkili olmaktadır. Cerrahi tedavi uygulanamayan ileri yaştaki kadınlarda veya cerrahi tedaviyi tercih etmeyen kişilerde geçici çözümlerle şikayetlerin giderilmesine çalışılır.
Rahim sarkması ilaçla tedavi edilemez ancak pesser denilen vajinadan uygulanan halkalarla hastanın şikayeti azaltılıp pelvik tabana destek sağlanabilir. Operasyon ve anestezi riski yüksek olan yaşlı kadınlarda, cerrahi girişimi reddeden hafif ve orta derecede sarkması olan hastalarda ya da sarkan rahimde oluşan yaraların bir süre tedavi olmasını sağlamak amacıyla ameliyat öncesi hazırlık döneminde pesserler kullanılabilir.
Pesserler uzun süreli kullanımda 2 ayda bir çıkartılmalı, temizlenmeli vajina iritasyon ve yaralar yönünden kontrol edilmelidir. Menopozdan sonra kullanılıyor ise östrojenli kremlerle birlikte kullanılmalı veya ağızdan östrojen içeren ilaçlar verilmelidir. Medikal olarak yapılacak diğer önlemler hastanın kilo vermesi, mevcut kardiyovasküler veya akciğer hastalığının düzeltilmesi, sigaranın bırakılması, uygun kişilerde egzersiz ile (kegel egzersizi) pelvik taban kaslarının güçlendirilmesidir.
Rahim sarkmasında tercih edilecek operasyon şekli rahimin vajinal yoldan çıkartılması ve eşlik edebilecek sistorektoselin düzeltilmesidir. Genç yaştaki hastalarda rahim kalması arzu ediliyor ise laparoskopik veya açık olarak rahim karın önduvarına asılır.
Adenomiyozis rahim iç zarı dokusunun rahim kasına doğru ilerlemesi sonucu gelişen bir rahim hastalığıdır. Çoğunlukla 30-40’lı yaşlarda oluşur. En önemli bulgu rahimin normalden iri ve ağrılı olması, adet ağrılarının fazla olması ve artmış adet kanamasıdır. Tedavi esas olarak rahimin alınmasıdır, ayrıca kesin tanı da dokunun patolojik incelemesi ile konulur.
Rahim iç zarı enfeksiyonu anlamına gelen endometrit her düşük ve doğum sonrasında belli ölçülerde meydana gelen bir durumdur. Rahim ağzı tam kapalı değilse ve rahim bakteriler tarafından istilaya uğramaz ise 3-4 günde gerileyen bir tablodur. Akut endometritte rahim ağrılı, ateş yüksektir, kötü kokulu bir akıntı vardır, genellikle sezaryen doğum sonrası, erken membran rüptürü öyküsü, düşük sosyoekonomik nedenler doğum sonrası endometrit riskini artırır. Kronik endometrit genellikle menopoz sonrası dönemde görülür, doku beslenme bozukluğuna neden olarak postmenopozal hastalıklara neden olabilir.
Birden fazla küretaja, düşük veya kanamaya bağlı küretaj sonucu oluşan rahim içi yapışıklıklarla kendini gösteren tabloya verilen isimdir. Hastalarda adet görememe, azalmış adet miktarı, kısırlık gibi şikayetler mevcuttur. Tanı rahim filmi veya histeroskopi ile konulur. Histeroskopi de mevcut yapışıklıklar açılır ve rahim içine şişirilmiş bir idrar sondası yerleştirip tekrar yapışması engellenebilir ya da müdahale sonrası spiral uygulanarak yüksek dozda östrojen verilebilir.
Rahim iç zarı yapısından gelişen iyi huylu oluşumlardır. En önemli belirtisi düzensiz kanamalardır, hiperplazi eşlik edeceği için hasta bu yönden de değerlendirilmelidir. Tedavi endometriyal küretaj veya histeroskopi ile polipin çıkartılmasıdır.
Bu anomaliler müller kanalı anomalileri adı altında incelenir. Doğuştan gelen anomalilerdir. Genellikle kromozomal hastalıklar ve bazı sendromlarla birlikte seyrederler. Müller kanalı agenezisi (oluşamaması),hiç adet görememe (primer amenore) nedenleri arasında sayılır. Rahim ve vajina yoktur.
Yaklaşık olarak 5000’de 1 görülür. Bu hastalarda yumurtalıklar gelişmiştir, puberte döneminde tipik kadın görünümüne ulaşırlar ancak vajina kapalı rahim hiç yoktur. Müller kanalı anomalilerine %30 oranında böbrek, iskelet sistemi anomalileri eşlik eder.
Müller kanalı birleşme anomalileri ise rahimde şekil bozukluklarına neden olur. Embriyolojik olarak normal gelişen her iki müller kanalının birleşmesindeki anormallikler iç genital organların belirli bölgelerinde çift oluşumlara yol açar. Bunun en ileri formu çift rahimdir (uterus didelfis).
Uterus bikorniste her iki müller kanalı birleşmiştir ancak birleşme tam değildir. Bazen birleşme anomalisi öyle hafiftir ki sadece rahim üzerinde içeriye doğru bir çökme mevcuttur, buna arkuat uterus denir. Rahim içindeki oluşan patolojik bölmeye septum adı verilir ve yine müler kanalı birleştikten sonra birleşim bölgesinin kaybolamamasına bağlıdır. Bazen septum tüm rahimi hatta vajinayı kaplayabilir bazen de rahim tepesinde bir perde olarak kalır.
Rahim anomalileri adet görememe (rahim yokluğunda) gibi şikayetlere yol açsa da daha ziyade gebelik komplikasyonları açısından önem taşımaktadır. Rahim anomalilerinin %25’inde obstetrik sorunlar ortaya çıkmaktadır. Rahim anomalilerinde genellikle rahim gebelikte gereken gelişimi gösteremez ve sonuçta düşük, dış gebelik, erken doğum, bebekte gelişme geriliği, geliş anomalileri ve hatta gebelikte rahimde kendiliğinden yırtıklar görülebilir. Rahimdeki septumlar da düşüklere ve erken doğuma neden olabilir. Bu olgularda tedavi cerrahidir.
Müller agenezisinde genellikle rahim olmadığı için yapılacak bir tedavi yoktur. Sadece cinsel ilişkiyi mümkün kılabilmek için yapay bir vajina oluşturulabilir. Septum anomalisi histeroskopik olarak açılabilir, Diğer anomalilerde karından yapılacak anatomik düzeltme operasyonları uygundur.
Op. Dr. Müge AksoyKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı