Gebeli kadınların hayat döngüsünde hem çok özel hem de fiziksel ve psikolojik olarak karmaşık bir dönemdir. Gebelik boyunca; ki bu süre son adet tarihinden itibaren yaklaşık 40 haftalık bir süredir hangi bulguların fizyolojik hangilerinin patolojik olduğu konusunda kafa karışıklığı ve tedirginlik yaşamak son derce doğal bir durumdur.
Gebelik süresince kanama beklenen bir durum olmamakla birlikte kanamanın şekli zamanı ve miktarı bize durum için bazı ipuçları verir. Gebelik döneminde yaşanan kanama ve tüm anne adaylarını korkutan ve beklenmedik bir durumdur. Bu süreçte yaşanan kanamaların kökeni mutlaka araştırılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
Düzenli adet kanaması kadının sağlıklı üreme fonksiyonunun olduğuna işaret eder, gebe kalınması ile bu kanamalar kesilir ki fizyolojik olan ve beklenen durum budur. Gebelik ihtimali olmayan kadınlarda adet kanamasının olmaması endişe verirken gebelik testi pozitif olan bir kadının olması endişe verici bir durumdur.
Gebelikte kanama gebe kalındığı andan itibaren doğuma kadarki sürede gerçekleşen hafif kahverengi lekelenmeden, yoğun, kırmızı, bol miktarda, pıhtılı kanamaya kadar olan tüm kanama formlarını içerir. Fakat hepsi aynı klinik öneme sahip kanamalar değildir.
Hamilelik sırasında yaşanan vajinal kanama korkutucu olabilir. Ancak her zaman bir sorunun varlığına işaret etmeyebilir.Çoğunlukla gebeliğin ilk üç ayında (12 haftaya kadar) olan kanamalar sonrası hastaların çoğunda( %75-80) geri kalan gebelik sürecinde sorun yaşanmaz ve sağlıklı bebek doğururlar.
Bazı kadınlar gebe olduklarını fark etmeden adet gördüklerini zannedip gebelikte kanama yaşayabilirler. Gebeliğin erken döneminde meydana gelen bu kanamaya halk arasında tutunma kanaması denir. İmplantasyon (yerleşme) kanaması dediğimiz bu kanama az miktarda lekelenme şeklindedir ve fizyolojik kabul edilir.
Rahim ağzı damarlarının artması ne denli yada rahim ağzında erezyon, polip varlığı da tehlikeli olmayan bir tür gebelikte kanama paternine yol açabilir.Aynı zamanda gebeliğin zorlayıcı fiziksel aktiviteler yapması, cinsel ilişki, idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlarda gebelikte kanamanın ciddi bir tıbbi soruna işaret etmediği olarak düşünebiliriz.
Doğuma yakın dönemde (24-48 saat önce) halk arasında nişan atılması olarak tanımlanan rahim ağzı mukus tıkacının atılması kanlı bir akıntıya neden olabilir ki bu da fizyolojik bir durumdur.
Gebelik sırasında gerçekleşen vajinal kanamanın birçok nedeni olabilir. Bu nedenlerden bazıları ciddi sorunların habercisi iken bazıları da önemsizdir.
Gebelikte kanama gebeliğin her haftasında görülebilir. Genel olarak erken haftalarda daha fazla görülür ve daha az tehlikeli iken ilerleyen haftalarda kanama ciddi tehlikelere işaret ediyor olabilir.
Gebelikteki kanamaları değerlendirmek konuyu daha anlaşılır kılabilmek için kanamaların nedenlerini gebelik dönemlerine göre ele almak daha uygun olur;
Trimester kanamaları gebelikteki kanamaların en sık nedenleridir, bunlar;
Halk arasında tutunma kanaması olarak da adlandırılan implantasyon kanaması döllenmiş yumurtanın hazırlanmış rahmin iç zarına tutunması esnasında ortaya çıkan kanamadır. Genellikle birkaç gün şeklinde ve açık renkli bir kanamadır, ağrısızdır ve miktarı adet kanamasına göre daha azdır. Çoğunlukla adet gecikmesini takip eden ilk haftada ortaya çıkar ve çoğu zaman oldukça kısa ve düzensiz olarak gözlemlenir. Bazan kadınlar bu nedenle doktora gider ve gebe olduğunu jinekolojik muayene, ultrasonografi ve kanda gebelik testi vesilesi ile öğrenilir.
İstenilen bu gebeliğin tespit edildiği ve implantasyon kanaması ile başvurulan gebelikte mümkün olduğunca istirahat etmesi ve cinsel ilişkiden uzak durması önerilmektedir.
Düşükten ayırt edilmesi gerekse de bazen gebeliğin çok erken dönemindeki kimyasal gebeliklerde implantasyon kanaması gibi başlar, şiddetlenir ve adet kanamasına dönüşerek vücudu terk eder. Çoğunlukla ağır kromozomal anomalilerin neden olduğu kimyasal gebelik kayıpları da araştırılması gereken bir konudur.
Rahim içine yerleşmiş kese formunu almış gebeliğin kaybedilmesi riski adı da verilen düşük tehtidi oldukça sık görülen erken dönem kanama nedenlerindendir.
Anne yaşı gözetilmeksizin tüm gebelerin % 25’inde (4’te 1’i) kanama gözlemlenir ve kanama gözlemlenen gebelerin % 25 ‘inde ( 4 ‘te 1 ‘i) düşük gerçekleşir.
Gebeliğin ilk 12 haftasındaki kanamaları tanımlayan düşük tehtidinde kanama az miktarda olacağı gibi adet kanamasına yakın da olabilir.Adet ağrısı gibi ağrının ağrıya eşlik ediyor olması düşük tehtidinin riskini belirleyen bir durum olarak kabul edilir.
Jinekolojik muayene ve USG ile çoğunlukla gebelik kesesi ile birlikte hemotom dediğimiz kanama sahası gözlemlenir.
Düşük tehtidi olan gebelerde pregesteron hormonu gebeliği desteklemek amaçlı kullanılır, mevcut hematom kontrollerde takip edilir, gebe kadının istirahati, dinlenmesi ve cinsel ilişkiye girmemesi önerilir.
Teorik olarak gebeliğin ilk 20 haftasındaki gebelik sonlanmaları düşük olarak tanımlanırken 20. Gebelik haftasından sonraki sonlanmalar doğum olarak adlandırılır.
Düşük ifadesi çoğunlukla ilk 12 haftadaki erken dönem gebeliklerde görülen tıbbi bir durumdur. Düşük tehditi olan ve kanaması olanların %25’inde rahim içindeki gebelik kesesi ve embiriyo doğal yollarla rahimden atılır. Abortus incipiens ifadesi düşüğün tam olarak gerçekleştiği rahimin USG’de boş olarak değerlendirildiği duruma verilen isimdir.
Düşükte kanama çoğunlukla fazlaca olur ve kanamaya ağrı da eşlik eder. Hastalar şiddetli bir kasık ağrısı sonrası büyük bir parça düşürdüklerini belirtirler.
Düşüğün en önemli nedeni genetik olarak sağlıksız olan embiriyonun vücuttan atılmasıdır. Bir diğer neden rahimin yapısının sağlıklı olmaması, rahimde septum bulunması, önceden geçirilmiş rahim ameliyatları gibi fiziksel sebeplerdir..
Genetik olarak aktarılan FV deiden mutasyonu, F II protrombin mutasyonu gibi pıhtılaşma sorunları olarak da ele alınan trombofili etkenleri de özellikle tekrarlayan gebelik kayıplarının önemli nedenlerindendir.
Gebelikte kanaması ve şiddetli ağrısı olup vajinadan doku düşmesi şeklinde doktora başvuran kadınlarda ilk yapılacak şey USG ile rahim içini gözlemlemektir. Ultrasonografi ile düşüğün tam ( komlet) yada kısmi (inkomlet) olduğu tanısı kolaylıkla koyulur. Tam düşüklerde herhangi bir tedavi gerekmez iken kısmi düşüklerde rahimde kalan parça kanamaya ve ilerleyen zamanlarda rahim içinde enfeksiyonlara neden olabileceği için hekim tarafından küretaj yöntemi ile alınmalıdır.
Gebelikte kanamanın nedeni düşüğe bağlı ise kanama miktarı oldukça yoğun, gebelik haftasına göre artanorandadır. Rahim içinde bebeği sarmalayan desidua adıverilen rahim iç zarı ile birlikte gebelik kesesi ve muhteviyatı yoğun bir kanama ile atılır. Hasta çoğunlukla vajinadan doku parçaları ve pıhtılar düştüğünü söyler. Bebeğe yada plesantaya alt dokuların hasta tarafından tanınması pek mümkün değildir ancak patolojik inceleme uygun vakalarda sonraki gebelikleri yönetmek açısından yerinde olur.
Gebe kadının yaşından bağımsız olarak tüm gebeliklerin % 25’inde kanama olur ve kanaması olan gebelerin 5 25’inde düşük gerçekleşir. Gebeliğin ilk 8-10 haftasında gerçekleşen düşüklerin % 80’inden ağır kromozomal anomaliler sorumludur.
Çoğunlukla ilk düşükten sonra hem düşük meteryalinden hem de anne adayından genetik inceleme önerilmez, çünkü oldukça sık görülen bir durumdur. Ancak 2 ve üzerinde düşük yaşayan kadınlarda mümkünse düşük metaryalinden ve anne babadan genetik inceleme yapmak sonraki gebeliklerin yönetilmesi için gerekli bir yaklaşımdır.
Gebelik haftasından bağımsız olarak düşükten yaklaşık 4-6 hafta kadar sonra kadın ilk adet kanamasını görür. Gebeliğin ne zaman olması gerektiğini düşüğün neden olduğu sebep belirler. Yani ilk düşükse ve belirli bir risk faktörü yok ise gebelik küçük haftalarda sonlanmış ise ilk adet sonrası hemen yeni bir gebelik oluşmasında sıkıntı yoktur.Ancak 20 haftaya yakın gebeliklerin düşüklerinde, düşük rahim anomalisine bağlı ise yada anneye ait tıbbi hastalıklarsöz konusu ise mümkünse mevcut sebep ler tespit edilip tedavi edilmeli en az 3-6 ay gebelik ertelenmelidir.
Boş gebelik bir diğer adıyla anembiryonik gebelik erken dönemde gebelik kanamalarının diğer nedenlerinden biridir.Son adet tarihinden itibaren 6. Hafta civarında transvajinal USG’de gebelik kesesinin içinde yoksa ve anembiriyojik kutup görülmelidir. 20 mm çapı geçmiş ve 7. Haftayı geçmiş gebeliklerde embiriyo izlenemiyor ise bu boş gebelik anlamına gelir.
Boş gebeliklerin yaklaşık % 90 ‘nında embiriyo genetik olarak sağlıksızdır. Vücut kanama ile bu sağlıksız yapıyı atmak ister. Boş gebelik tespit edilen hastalarda düşüğün kendiliğinden gerçekleşmesi için belli bir süre (yaklaşık 1 hafta) beklenebilir. Ancak bu süre zarfında düşük gerçekleşmiyor ise anne sağlığı açısından gebelik metaryali küretaj yöntemi ile vücuttan çıkartılmalıdır.Boş gebeliklerde de eğer tekrarlayan vakalar söz konusu ise genetik inceleme uygun bir yaklaşım olur.
Normal gebelikte sperm tarafından döllenmiş olan ovum yaklaşık 10-12 gün içinde tüpü kat eden bir yolculukla gelip rahim içine yerleşir. Döllenmiş olan embriyo bu seyahatini nihai hedefi olan rahim içine tutunmak yerine yol üzerinde kesip oraya tutunur ve buna dış gebelik adı verilir.
Dış gebelikte kese ve embriyo çoğunlukla tüplerden birine yapışır ve orada büyümeye çalışır. Nadiren yumurtalıklar ve batının boşluk bir bölgesinde tutunur. Tutunan embriyonun büyümeye çalışması ile ilerleyen günler içerinde tüp yırtılır ve batın içi kanama meydana gelir. Anne için son deece tehlikeli ve hayati durum olan dış gebelik kasık ağrısı, adet gecikmesi ve vajinal kanama gibi belirtilerle erken gebelik bulgularına çok benzeyen bir tablo sergiler.
Dış gebelikte vajinal kanamanın olmasının sebebi artan hcG hormonu nedeni ile rahim içinin gebeliğe hazırlanması ve sonrasında sağlıklı hcG artışı olmadığı için bu hazırlanmış endometriumun ( desidua) kanama ile birlikte atılmasıdır.
Transvajnal USG’de gebelik kesesi 1500-2000 mıu/ml BhCG seviyesinde rahim içinde gözlemlenir.Bu seviye ve üzerinde BhCG’si olan ve rahim içinde gebelik kesesi görülmeyen vakalarda dış gebelik mutlaka akla getirilmelidir.
Halk arasında üzüm gebeliği olark adlandırılan mol hidatiform anormal döllenmiş olan yumurtanın bebek yerine tümoral bir yapıya dönüşerek rahimi doldurmasıdır. Vajinadan dökülen parçalar üzüm salkımına benzediği için halk arasında üzüm gebeliği olarak adlandırılır.
Mol gebelik hCG seviyesinin anormal yüksek olması, HSG’de rahim içinde gebelik heterjen kitle görünümü ve anne hayatını tehdit eden anormal kanamalar ile seyreder. Erken dönem gebelik kanamalarının bir diğer nedenidir.
Erken gebelik döneminde kanamaların bir kısmında gebelikle ilgili olmayıp anneye ya da rahime ait sorunlar nedeniyle gerçekleşir.
Gebelikte kanama rahim ağzında yara, polip, miyom olması gibi nedenlere bağlı olabilir. Bunlar jinekolojik muayenede spekulum ile kolaylıkla tespit edilen durumlardır. Ayrıca mesane ve üretraya ait sorunlar, hemoroit yada fissür gibi makata ait sorunlar da gebe tarafından vajinal kanama gibi algılanacağından ayıca tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Gebelik ortası dönem 2. Trimester olarak adlandırdığımız gebeliğin 2. 3 ayı kapsayan dönemdir. Gebeliğin 14-28. Haftasında olan kanamaların nedenleri şunlar olabilir.
Plesenta previa yani bebeğin eşinin önde olması durumudurher 200 bebekten 1’inde görülen bir durumdur.Normalde plesenta rahim ağzına yakın değildir. Plesenta previada bebeğin eşi ya rahim ağzını tam kapatır, (palesenta previa totalis) yada kısmi kapatır (plesenta previa porsialis) eğer eş rahimin ağzını kapatamıyor ama aşağıya uzatıyorise buna aşağı yerleşimli plesenta adı verilir.
Plesenta previada ağrısız kanama gözlemlenir. Kanama yoğun ise hasta acil sezaryana alınmalıdır. Kanama bebekte değil plesenta dolayısıyle anne kaynakludır. Total ve parsiyel plesenta previada normal doğum şansı yoktur. Ancak aşağı uzayan plesentalarda kanama yoksa normal doğum olabilir.
Plesenta dekolman, ablosyo plesenta hamileliğin en tehlikeli klinik tablolarından biridir ve çoğunlukla gebelik tansiyonu, preklemsi gibi nedenlerle rahim duvarından ayrılmasıdır. Dekolmanda kanamaya eşlik eden ağrı mevcuttur. Ayrılmanın derecesine göre bebeğe kan gitmeyeceği için bebek için çok tehlikeli bir durumdur.
Pleseta dekolmanı acil bir durumdur ve hastanın acil sezaryana alınmasını gerektirir.
Gebeliğin son döneminde gerçekleşen kanamalar orta dönemdeki sebeplerle aynı olmakla birlikte son 1 ayda gerçekleşen kanamalar doğum eyleminin habercisi olabilir. Doğuma yakın dönemde rahim ağzının yumuşaması ve doğuma hazır olması ile halk arasında “nişan” olarak adlandırılan servikal mukus tıkacı bir miktar kan ile vücut dışına atılır.
Nişan gelmesinden sonraki 24-48 saat içerisinde çoğunlukla doğum başlar. Ancak yine de doğuma yaklaşmış bir kadında kanamanın nedenini fizyolojik bir durum olan nişan olduğundan emin olmak için özellikle plesenta decolmanı gibi diğer kanama nedenlerini araştırmak gerekir.
Nişan yani doğum habercisi olan kanama beklenen doğum tarihine 3 hafta kala kadar normal kabul edilir ancak 37. haftadan önce olursa erken doğum habercisi de olabilir.
Gebelik teorik olarak adet kanamalarının geçicibir süre durması ile karakterize olmakla birlikte birkaç durumda kanama fizyolojik olarak doğal karşılanır. Bunlardan biri gebeliğin çok erken dönemdeki implantasyon (tutunma) kanaması, diğeri ise doğuma yakın doğum habercisi olan ”nişan” kanamasıdır. Bunun dışındaki kanamlar mutlaka hekim tarafından değerlendirilmelidir. Gebelikte kanamanın fizyolojik olduğunu söyleyebilmek için gebeliğin haftasına göre tüm kanama nedenleri ekarte edilmelidir.
Bir gebeliğin risli olup olmayacağı çoğunlukla gebelik öncesi dönemde belirlenmekle birlikte gebelik takibi esnasında da bazen beklenmeyen gelişmeler olabilir.
Gebelikte kanamanın doğal kabul edildiği 2 dönem vardır ve çoğunlukla kanamalarbu dönemde görülr. Gebeliğin ilk haftalarında döllenmiş olan yumurta ( embriyo) rahim iç zarında ( endometrium) yerleşeceği bölgeye gelir ve tutunmaya çalışır. Bu esnada rahim iç zarındaki küçük kan damarları yeniden şekillenir. Kanma tam olarak bu esnada olur. Miktarı az ve ağrısızdır.Halk arasında tutunma kanaması denilen bu kanama implantasyon kanaması olarak adlandırılır.
Gebeliğin son 3 haftasında rahim ağzı (serviks) bölgesinde yumuşama, öne doğru gelmesi, açılma gibi aktiviteler başlar. Serviksteki mukus tıkacı bir miktar kanama ile vücuttan atılır. Halk arasında “nişan atılması” denilen bu durumda fizyolojiktir ve doğumu başlayan gebelerin neredeyse %50’sinden fazlasında görülür.
Bunların dışındaki tüm kanamalargebeliği takp eden hekim tarafından görülüp dikkatlice değerlendirilmelidir.
Gebeliğin haftasına bakmaksızın gebelik testi pozitif olduktan sonra gerçekleşen her kanama mutlaka gebeliği takip eden hekimle paylaşılmalıdır.
Gebeliğin ilk 3 aylık döneminde gün içnde yaşanan ağrısız ufak lekelenmeler tutunma kanaması veya serviks (rahim ağzı) damarlanmalarına bağlı olabilir ancak adet ağrısına benzeyen ağrı ile birlikte vajinadan parça düşmesi, eşlik eden ateş, kramp gibi bulgular var ise doktora görünmekte yerinde olur. Ayrıca kan uyuşmazlığı durumunda bir miktar kanama olsa dahi bebeği ve sonraki bebekleri kan uyuşmazlığının olumsuz sonuçlarından korumak için uyuşmazlık iğnesi yaptırmak gerekir, bunun için de doktora gitmek gerekliliği vardır.
Gebeliğin 2.3 ayı içinde (13-14) gün içinde belli belirsiz, ağrısız lekelenmelerde doktor ile konuşup istirahat yeterli olabilir. Ancak kanama miktarı fazla, açık renkli eşlik eden kramp tarzı ağrılar var ise mutlaka hekime ulaşılmalıdır.
Gebeliğin son üç ayı içinde (25-40) yine ağrılı veya ağrısız tüm kanamalarda hekimden bilgi ve yönlendirme almak gerekir. Doğuma yakın dönemde son 3 hafta içinde gerçekleşen pembe renkli sümüksü akıntı doğum işareti olan “nişan” anlamına geleceği için doktora ulaşmak yerinde olur.
Gebelikte kanamanın nasıl durdurulması gerektiği tamamen kanamanın sebebine bağlıdır.
Düşükte sonlanması kaçınılmaz olan durumlarda tam bir düşük olup parça kalmayacak ise sürecin takibi yeterli iken inkomplet abortusta hekim kanama ve enfeksiyon açısından küretaj yöntemi ile kalan dokuyu temizlemek gereği duyabilir.
Düşük tehditi (abortus imminens) vakalarında ise rahim kasılmasını engelleyen ilaçlar, gebeliği destekleyen progesteron gibi hormonlar kanamanın durmasına yardımcı olacaklardır.
Plesenta previa yada ablasyo plesenta gibi tablolarda ise durumun ciddiyetine göre acil sezaryanla bebeği doğurtmak gerekliliği doğabilir.
Sağlıklı bir gebelik için gebelik öncesi danışmanlığı önemi tartışılamaz. Ancak her şey yolunda gitse de bezen beklenmedik tablolar ortaya çıkabilmektedir.
İstenen bir gebelik öncesi yapılacak bazı testler özellikle tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan kadınlarda gebelikte yaşanacak kanamanın önüne geçilebilir. Trombofili( pıhtılaşma bozukluğu) testleri tekrarlayan gebelik kaybının önemli bir nedenidir ve çeşitli ilaç ve iğnelerle kanama ve gebelik aybının önüne geçilebilmektedir.
Gebelikte kanamalar rahim kaynaklı ise rahim filmi ile rahim şekil bozuklukları ortaya koyulabilir. Ayrıca hipotroidi nedeniyle metebolizmayı bozup gebelikte kanama ve gebelik kaybına neden olacağı için troid testleri değerlendirilmesi uygun bir yaklaşımdır.
Risk grubunda olan hastalarda özellikle gebeliğin ilk üç ayında ortaya çıkacak kanamalar için önlem amaçlı progesteron içeren hap, fitil ve iğneler oldukça işe yaramaktadır.
Op. Dr. Müge AksoyKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı